Human error of menselijke fout is vaak de verklaring van een ongeluk of arbeidsongeval. Toch mag een human error nooit het eindpunt zijn. Ergonomie gaat een stap verder en vraagt zich af waarom een menselijke fout zich voordoet. Inzicht in de human error leidt immers tot meer effectieve maatregelen.
- Fouten door vergissen
- Afstelfouten
- Fouten door vergeten
- Omkeerfouten
- Ongewilde activering
- Onmogelijke activering
Fitts and Jones 1947
Grondleggers van de cognitieve ergonomie zijn Fitts & Jones. In 1947 onderzochten zij ongevallen bij piloten tijdens de wereldoorlog om inzicht te krijgen in de oorzaken van menselijke fouten of de human error. Ze groepeerden alle fouten in zes soorten “bedieningsfouten”. Hun uitgangspunt was dat deze fouten kunnen vermeden worden in het ontwerp.
Gekend voorbeeld uit hun studie zijn de vliegtuigongelukken met de bommenwerper Boeing B-17 of the Flying Fortress. De knoppen om het landingsgestel neer te laten en de hoek van de vleugels aan te passen, waren identiek en stonden vlakbij elkaar in de buurt. Tijdens het landen gebeurde het regelmatig dat men de vleugelhoek aanpaste in plaats van de wielen neer te laten, waardoor het vliegtuig bij de landing een duikvlucht nam. Door een rubberen rondje toe te voegen aan de hendel voor de wielen en een driehoekje op de hendel voor de vleugelhoek, verdwenen deze ongevallen bijna volledig.
Human error
Fouten door vergissen
Fouten door vergissen is de foute knop bedienen om een actie uit te voeren. Voorbeelden zijn de foute knop voor het kookvuur activeren, het vergissen tussen de identieke groene release en reset knop, de foute hendel om een bureaustoel in te stellen,. Vergissen is de meest voorkomende menselijke fout of human error, vandaar de uitspraak “vergissen is menselijk”…
Oplossingen voor deze human error zijn standaardiseren, coderen, groeperen en feedback geven. Na de wereldoorlog is men verkeersborden gaan standaardiseren en heeft de gaspedaal zijn vaste plaats gekregen. Coderen is knoppen een code te geven door de plaats, kleur, vorm, pictogram, opschrift, grootte, textuur,… Dit vermijdt fouten door vergissen. Groeperen is verschillende knoppen ontwerpen voor verschillende functies.
Afstelfouten
Afstelfouten is het niet nauwkeurig genoeg bedienen. Dat kan zijn door te traag of te snel, te veel of te weinig bedienen, ofwel in een verkeerde volgorde. In een magazijn zijn de gangen, rekken en niveaus allemaal genummerd. Toch komt het voor dat een pallet op een verkeerd niveau wordt gestockeerd. Het vierde niveau is bijvoorbeeld de tweede legger. Een gekend fenomeen is ook dat men bij het zetten van koffie toch minder tassen kan vullen dan dat de maatbeker aangeeft. Deze duidt immers aan wat eruit komt in plaats van hoeveel water er in zou moeten.
Oplossingen zijn duidelijk maken van discrete standen en waarbij het bedieningsmiddel niet kan blijven steken in een tussenliggende stand. De control display ratio bepaalt ook hoe fijn men een knop kan afstellen. Met stuurbekrachtiging draait men veel met het stuur voor weinig draaiing van de wielen. Zo kan men nauwkeurig sturen bij het parkeren.
Fouten door vergeten
Fouten door vergeten is het vergeten te gebruiken of uit te schakelen van een functie. De autogordel vergeten aan te doen, de lichten vergeten uit te doen, de bankkaart vergeten uit te nemen,… menselijke fouten die we allemaal herkennen. Een geluidssignaal zal ons hier gelukkig attent op maken. Dat is feedback.
Feedback of terugkoppeling voorzien is cruciaal om de human error te voorkomen in het ontwerp. Feedback over een geslaagde actie, waar men zich bevindt, wanneer men iets vergeet,… Andere optie is het vergrendelen, bepaalde functies onmogelijk maken vooraleer men de juist stap heeft gezet. Zo moet men eerst de bankkaart uitnemen vooraleer men het geld krijgt. Dat geld zal men niet zo snel vergeten…
Omkeerfouten
Omkeerfouten zijn een bediening of beweging in de verkeerde richting. Voorbeeld is om verschillende lichtknoppen te proberen om het licht aan te krijgen of de linker en rechter kraan proberen voor het warm water… Onschuldig, maar in werksituaties kan het iets fataler zijn, bijvoorbeeld door de verkeerde hoeveelheid medicatie in te geven omdat het numeriek klavier op het nieuwe toestel anders is dan op het oude toestel. Helaas een gekende human error.
Om intuïtief een juiste bediening uit te lokken, dient men rekening te houden met stereotypen. Dat is de onbewuste neiging van de grootste groep mensen (>70%) om een bedieningsmiddel in een bepaalde richting te bewegen om een bepaald effect te hebben. Een knop naar rechts, naar voor, naar omhoog bewegen komt overeen met het versterken van een functie. Mapping of compatibiliteit is een andere effectieve oplossing. De plaats van de lichtknoppen is dan zoals de plaats van de lampen zelf in de ruimte, of de knoppen van kookvuur in een vierkant zoals de kookplaten zelf staan…
Ongewilde activering
Het per ongeluk activeren of zonder het te weten, zijn fouten door ongewilde activering. Iedereen heeft wel eens per ongeluk een bericht verstuurd naar de eerste persoon in contactenlijst. Per ongeluk de ruitenwisser aanzetten in plaats van de richtingaanwijzer is ook herkenbaar op een druk kruispunt, op een onbekende plaats terwijl het donker wordt.
Oplossing is om een bewuste actie noodzakelijk te maken. Dan kan door een verzonken opstelling van de knop, een specifieke plaats, beweging of weerstand om een knop te activeren, het afschermen en vergrendelen van een knop. Op een knop voor het brandalarm vindt men vaak een klepje. Dat moet men eerst bewust omhoog heffen om het alarm te kunnen activeren. Dat is dan het afschermen en een specifieke beweging en weerstand introduceren.
Onmogelijke activering
Een bediening kan onmogelijk zijn door het niet kunnen vinden, zien, begrijpen van een bedieningsmiddel of het niet kennen van de functies. Fysiek kan een activering onmogelijk zijn doordat de bediening gewoon onbereikbaar is. Geld afhalen als je in een rolstoel zit, zal niet altijd mogelijk zijn. In werkcontext worden complexe processen meer een meer geautomatiseerd. Veilig, maar als het dan eens misloopt moet de operator, die niet meer getraind is, dan wel ineens een heel moeilijke situatie oplossen. En dan loopt het mis op kennen, kunnen, begrijpen,…
Door rekening te houden met de lichaamsafmetingen is een knop steeds bereikbaar in functie van de frequentie en belangrijkheid van bediening. De vereiste kracht, snelheid, nauwkeurigheid moet binnen de mogelijkheden van de minst bekwame bedienaar liggen. Zo krijgt iedereen de pot confituur open. Bedieningsknoppen moet men kunnen vinden, zien, begrijpen en kennen. Dat is bij de oranje tegels om de douche aan te zetten, niet het geval.
* Cognitieve ergonomie:
principes cognitieve ergonomie – human error – usability testing – ppt presentatie – stemcomputer – verpakking – fietsbord – derde remlicht – redundant coderen – treinongeluk – rood sein