In 2013 beheerste het treinongeluk in Santiago de Compostela dagenlang het nieuws. Het verdict was er ook naar: 79 doden en 140 gewonden. Bij dergelijke ingrijpende gebeurtenissen zoekt de maatschappij een eenvoudige verklaring en een schuldige. In dit geval was dat de bestuurder die veel te hard reed, een menselijke fout. Met als oorzaak “professionele roekeloosheid” is de kous af, een dergelijk drama mag en zal niet meer gebeuren… Maar is dat wel zo?
Overgang hoge snelheidslijn naar trage lijn
Het verdict was een onverantwoord hoge snelheid. De chauffeur reeds 179 km per uur op het moment van de impact in een bocht waar de maximum snelheid op 80 km per uur ligt. Het argument van roekeloosheid werd kracht bijgezet door een Facebook bericht van een jaar eerder waar de chauffeur pochte met de hoge snelheden die zijn TGV kon halen vergeleken met de nationale treinen. Een foto van de snelheidsmeter die 200 km/u aangeeft, moest dit bevestigen. Een dwaas social mediabericht, maar op zich is die snelheid voor een TGV normaal.
De bestuurder had net voor het treinongeluk 80 km lang gereden op een recht stuk hoge snelheidslijn. De volledige lijn is echter nog niet af en de bewuste bocht ligt op de overgang met de oude (trage) spoorlijn waar ook nog nationale treinen op kunnen rijden. Die bocht heeft de bestuurder dus veel te laat opgemerkt, hij heeft de situatie fout ingeschat…
Verstoord situatiebewustzijn – “situational awareness”
De treinbestuurder was zich niet bewust waar hij zich juist op het traject bevond. Het treinongeluk is gebeurd op minder dan een kilometer na de laatste tunnel voor Santiago de Compestella. Er zijn echter 31 tunnels in de laatste 30 km en 37 viaducten. Dat vraagt al enige aandacht om correct in te schatten waar men juist zit. Die aandacht moest echter verdeeld worden over een telefoongesprek met de treinconducteur. Deze heeft immers geen toegang tot de bestuurderscabine. Het gesprek duurde twee minuten aan een snelheid van 192 km/u, genoeg om de oriëntatie te verstoren. Tunnel in, tunnel uit, telefoon over spoorverandering aan eerstvolgend station,… In het onderzoek noemde de treinbestuurder het een “verlies aan concentratie”. Toch had hij ondertussen waarschuwingssignalen gehad…
Oud controlesysteem
Dat multitasking de aandacht afleidt, is gekend. Dat geldt ook voor telefoneren, handenvrij of niet. Daarbij kwam nog dat het controlesysteem veranderde van het nieuwe naar het oude systeem. Dat betekent een overgang van automatische naar manuele controle. Het traject met de nieuwe hogesnelheidslijn is uitgerust met het Europese controlesysteem, ERTMS. Dit systeem kan waarschuwingen geven bij overdreven snelheid en wanneer deze niet opgevolgd worden, zal de trein automatisch vertragen. Op de oude spoorlijn echter, waar ook trage treinen rijden, is het ASFA systeem in werking. Hier moet de bestuurder met een drukknop bevestigen dat hij het signaal heeft opgemerkt, maar het systeem zelf kan niet ingrijpen (tenzij bij het negeren van een rood sein). Wanneer de treinbestuurder op automatische piloot afdrukt zonder snelheid te minderen, dan kan het dus zijn dat de trein tegen 179 km/u een bocht invliegt.
Scherpe bocht
De bocht waar de hogesnelheidstrein is ontspoord, was gekend als gevaarlijke bocht. De Spaanse spoorwegmaatschappij had deze bocht reeds proberen recht te trekken, maar het onteigenen dreigde een sociale nachtmerrie te worden, zodat de plannen werden opgeborgen. In plaats daarvan werd de snelheidslimiet aangepast, maximum 80 km/uur. Dit is een aanvaardbare snelheidslimiet, die wordt berekend op basis van de lengte en straal van een bocht. De chauffeur reed meer dan dubbel zo snel. Het was geen technisch mankement, geen terrorisme, geen kwaad opzet, het was een menselijke fout… Deze “human error” mag men echter niet als normaal beschouwen, men moet kijken naar de oorzaak. Als men niks doet, kan dit immers opnieuw gebeuren…
Aanpassingen na treinongeluk
De vele tunnels op korte afstand, het telefoongesprek, de overgang van automatische naar manuele controle,… zou het kunnen dat de aandacht van de treinbestuurder afgeleid was zodat hij zijn positie op het traject fout heeft ingeschat? Een rechter zal daarover oordelen. De Spaanse instanties hebben alleszins een automatisch remsysteem toegevoegd aan het traject voor Santiago de Compostela zodat een trein kan gedwongen worden om 30, 60 of 160 km/u te rijden. Men bekijkt of dit ook op andere gevaarlijke punten aangewezen kan zijn. De procedures voor de communicatie tussen treinbestuurders onderling of met het controlecentrum en treinconducteurs wordt eveneens onder de loep genomen. Een dergelijk treinongeluk mag niet meer opnieuw gebeuren…
* Cognitieve ergonomie:
principes – usability testing – ppt presentatie – GSM achter stuur – zelfrijdende auto – senioren GSM – stemcomputer – verpakking – fietsbord – derde remlicht – redundant coderen – treinongeluk – rood sein