Bij een dodelijk treinongeluk na het negeren van een rood sein staat het land in rep en roer. Hoe komt het dat een machinist een rood sein kan negeren en hoe komt het dat er geen beveiligingssysteem is om in te grijpen. De eerste vraag is ergonomie, de tweede veiligheid. Rampen zoals bij de kernreactor van Three Mile Island of het kapseizen van the Herald of Free Enterprise worden vaak toegeschreven aan een opeenvolging van menselijke fouten. Ligt dit aan de mens of is het gebrekkige ergonomie? Een rood licht wordt immers wel vaker genegeerd…
Oorzaken van negeren rood sein
1. Prospectief geheugen
Een machinist moet over een goed prospectief geheugen beschikken. Bijvoorbeeld, wanneer de twee gele seinen oplichten, dan kan het volgende sein rood zijn. Tussen deze twee seinen zit echter een zekere tijdsspanne waarbinnen van alles kan gebeuren, zoals bijvoorbeeld het uitvoeren van een stop. Desondanks moet de bestuurder het signaal kunnen onthouden. Kandidaat treinbestuurders worden hierop getest. Het falen van het prospectief geheugen kan mede een oorzaak zijn van het negeren van een sein, het herinneringslampje ten spijt.
2. Overaanbod informatie
Het dashboard van een trein lijkt tegenwoordig op dat van een modern vliegtuig. Alle lampen en meters geven veel meer informatie dan de machinist strikt nodig heeft voor zijn werk. Niet alleen moet hij de functies hiervan kennen, hij moet alle info ook tijdig en correct kunnen verwerken. Door een overaanbod aan signalen vervaagt het onderscheid tussen essentiële en minder essentiële info. Een lampje dat oplicht wanneer men door een rood licht, is één van de vele. Een mens kan ongeveer 7 signalen onthouden, de rest ontsnapt uit ons korte termijn geheugen zeker onder hoge werkdruk of met weinig ervaren personeel.
3. Gedeelde aandacht
Om volledig geconcentreerd te kunnen zijn op het besturen, zou een machinist met niemand mogen kunnen communiceren. Echter, bij het treinongeval in Pécrot was het niet bereikbaar zijn van de machinist juist een onderdeel van de foutenketen. Niemand kon de bestuurder verwittigen en de GSM nummer van de conductrice was niet meteen bekend. Een GSM is ondertussen toegelaten, een machinist is steeds bereikbaar en dus ook op de kritieke momenten, wanneer de verkeerssituatie alle aandacht vergt.
4. Onoplettendheid – routine
Het besturen van een trein zou technisch bekeken volledig geautomatiseerd kunnen worden. De machinist moet dan alleen nog controleren of alles correct verloopt. Omdat dit soort werk te saai is, is dat vanuit de cognitieve ergonomie niet meteen aan te bevelen. Door mentale onderbelasting raakt men verveeld en is de machinist niet meer geconcentreerd. Meer dan 99% van de tijd zal er immers niets gebeuren. Daarom is het goed om de machinist bestuurderstaken te laten uitvoeren, beslissingen te laten nemen, enz… Een mens is ook beter in staat om te reageren op onvoorziene omstandigheden dan een machine. Zoals bij betonblokken op een spoor, de oorzaak van het treinongeval in Aiseau-Presles in 2000. Deze werden helaas niet opgemerkt wat er op zou kunnen duiden dat het besturen nog ééntonig is waardoor de concentratie verslapt en daar verandert de dodemanspedaal weinig aan.
5. Zichtbaarheid signalen
Om gepast te reageren op een sein, moet men het eerst goed kunnen zien. Best zouden de lichten zich steeds op ooghoogte bevinden en op dezelfde plaats. In België rijden de treinen links en staan de seinen links. Als er geen plaats is, staan de lichten rechts met een pijl die het van toepassing zijnde spoort aangeeft. Dit gaat echter ten koste van de logica. Bij het treinongeval in Pécrot begon de foutenketen doordat de machinist reageerde op het groene signaal van het parallelle spoor waar een goederentrein reed in plaats van op “zijn” rood sein. Dwergseinen staan laag bij de grond en zijn dus beperkt zichtbaar. De oorzaak kan hier natuurlijk ook een technisch defect zijn, waardoor het rood sein “gewoon” niet werkt…
6. Matige standaardisatie
De plaats en kleur van de lichten op een seinbord zijn gestandaardiseerd. Opvallend is wel dat het groene licht bovenaan en het rode licht onderaan, in tegenstelling tot de verkeerslichten. Door training en ervaring van de machinisten zou dit geen problemen mogen geven, maar dit verschil verzwakt het automatisme in onze hersenen. Wanneer het rode sein oplicht moet de machinist stoppen. Logisch… Of toch niet, want wanneer het rode en witte licht branden, mag hij toch door het rood rijden om te rangeren. Dit doet wederom afbreuk aan de sterkte van het signaal “rood” of “stop”. Zeker in crisissituaties wanneer men terugvalt op automatismen kan dit mee een rol spelen in een foutenketen.
7. Onvoldoende opleiding
Jonge treinbestuurders moeten niet alleen een goede kennis van de seinen hebben, het moet een automatisme zijn. Het herkennen en kunnen interpreteren van abnormale zaken en hierop gepast reageren vraagt ervaring en inzicht. Onervaren bestuurders hebben nood aan een begeleider. Door de hoge werkdruk en personeelstekort blijkt dat niet altijd evident. Bij de treinramp in Pécrot was onervarendheid van de bestuurder een deel van de oorzaak bij het negeren van het rood sein. Ook de seingevers belden eerst naar de foute centrale en die informatie werd tenslotte niet begrepen door het taalverschil Vlaanderen-Wallonië…
Automatisch veiligheidssysteem
Het mag duidelijk zijn dat de zogenaamde menselijke fouten vaak terug te brengen zijn op een slechte ergonomie. De omgeving is onvoldoende afgestemd op de mens. Maar een fout valt nooit uit te sluiten en dan is een automatisch beveiligingssysteem noodzakelijk. De NMBS heeft hiervoor twee systemen:
Een krokodil (links) en een baken van het nieuwere veiligheidssysteem (rechts)
Krokodil
Een “krokodil” is een stalen contact in het spoor, onder de trein bevindt zich een stalen borstel. Wanneer de machinist over de krokodil rijdt, krijgt hij een signaal. Bij een groen sein wordt een negatieve spanning doorgegeven, bij een geel licht een positieve spanning. Wanneer de trein echter een rood licht passeert is er geen spanning. De trein weet dus niet wanneer een rood sein wordt voorbijgereden. Na een geel sein dient de bestuurder wel expliciet een knop in te drukken en af te remmen, anders zal de trein automatisch afremmen.
Treinbeïnvloedingssysteem TBL
Een nieuwer systeem, TBL – Transmissie Baken Locomotief, werkt met bakens. Deze zenden informatie door naar de machinist en controleert de snelheid. De signalen van de bakens worden opgepikt door de locomotief. Bij het negeren van de signalen volgt een auditief alarmsignaal en zonder verder gevolg zal een noodremming volgen. Een probleem bij het treinongeluk in Buizingen was dat de treinen hiermee nog niet waren uitgerust.
* Cognitieve ergonomie:
principes – usability testing – ppt presentatie – GSM achter stuur – zelfrijdende auto – senioren GSM – stemcomputer – verpakking – fietsbord – derde remlicht – redundant coderen – treinongeluk – rood sein