Trein negeert rood sein...
een menselijke fout!?
Bij
een dodelijk treinongeluk staat het land in rep en roer. Hoe
komt het dat een machinist een rood licht kan negeren en hoe
komt het dat er geen beveiligingssysteem is om in te grijpen.
De eerste vraag is ergonomie, de tweede veiligheid. Rampen
zoals bij de kernreactor van Three Mile Island of het kapseizen
van the Herald of Free Enterprise worden vaak toegeschreven
aan een opeenvolging van menselijke fouten. Ligt dit aan de
mens of is het gebrekkige ergonomie? Een rood licht wordt
immers wel vaker genegeerd...
Oorzaken
waardoor rood licht kan genegeerd worden
*
Prospectief geheugen
Een machinist moet over een goed prospectief geheugen beschikken.
Bijvoorbeeld, wanneer de twee gele seinen oplichten, dan kan
het volgende sein rood zijn. Tussen deze twee seinen zit echter
een zekere tijdsspanne waarbinnen vanalles kan gebeuren, zoals
bijvoorbeeld het uitvoeren van een stop. Desondanks moet de
bestuurder het signaal kunnen onthouden. Kandidaat treinbestuurders
worden hierop getest. Het falen van het prospectief geheugen
kan mede een oorzaak zijn van het negeren van een sein, het
herinneringslampje ten spijt.
*
Overaanbod informatie
Het dashboard van een trein lijkt tegenwoordig op dat van
een modern vliegtuig. Alle lampen en meters geven veel meer
informatie dan de machinist strikt nodig heeft voor zijn werk.
Niet alleen moet hij de functies hiervan kennen, hij moet
alle info ook tijdig en correct kunnen verwerken. Door een
overaanbod aan signalen vervaagt het onderscheid tussen essentiële
en minder essentiële info. Een lampje dat oplicht wanneer
men door een rood licht, is één van de vele.
Een mens kan ongeveer 7 signalen onthouden, de rest ontsnapt
uit ons korte termijn geheugen zeker onder hoge werkdruk of
met weinig ervaren personeel.
*
Gedeelde aandacht
Om volledig geconcentreerd te kunnen zijn op het besturen,
zou een machinist met niemand mogen kunnen communiceren. Echter,
bij het treinongeval in Pécrot was het niet bereikbaar
zijn van de machinist juist een onderdeel van de foutenketen.
Niemand kon de bestuurder verwittigen en de GSM nummer van
de conductrice was niet meteen bekend. Een GSM is ondertussen
toegelaten, een machinist is steeds bereikbaar en dus ook
op de kritieke momenten, wanneer de verkeerssituatie alle
aandacht vergt.
*
Onoplettendheid - routine
Het besturen van een trein zou technisch bekeken volledig
geautomatiseerd kunnen worden. De machinist moet dan alleen
nog controleren of alles correct verloopt. Omdat dit soort
werk te saai is, is dat vanuit de cognitieve ergonomie niet
meteen aan te bevelen. Door mentale onderbelasting raakt men
verveeld en is de machinist niet meer geconcentreerd. Meer
dan 99% van de tijd zal er immers niets gebeuren. Daarom is
het goed om de machinist bestuurderstaken te laten uitvoeren,
beslissingen te laten nemen, enz... Een mens is ook beter
in staat om te reageren op onvoorziene omstandigheden dan
een machine. Zoals bij bettonblokken op een spoor, de oorzaak
van het treinongeval in Aiseau-Presles in 2000. Deze werden
helaas niet opgemerkt wat er op zou kunnen duiden dat het
besturen nog ééntonig is waardoor de concentratie
verslapt en daar verandert de dodemanspedaal weinig aan.
*
Zichtbaarheid signalen
Om gepast te reageren op een sein, moet men het eerst goed
kunnen zien. Best zouden de lichten zich steeds op ooghoogte
bevinden en op dezelfde plaats. In België rijden de treinen
links en staan de seinen links. Als er geen plaats is, staan
de lichten rechts met een pijl die het van toepassing zijnde
spoort aangeeft. Dit gaat echter ten koste van de logica.
Bij het treinongeval in Pécrot begon de foutenketen
doordat de machinist reageerde op het groene signaal van het
parallelle spoor waar een goederentrein reed in plaats van
op "zijn" rood sein. Dwergseinen staan laag bij
de grond en zijn dus beperkt zichtbaar. De oorzaak kan hier
natuurlijk ook een technisch defect zijn, waardoor het rood
sein "gewoon" niet werkt...
*
Matige standaardisatie
De plaats en kleur van de lichten op een seinbord zijn gestandaardiseerd.
Opvallend is wel dat het groene licht bovenaan en het rode
licht onderaan, in tegenstelling tot de verkeerslichten. Door
training en ervaring van de machinisten zou dit geen problemen
mogen geven, maar dit verschil verzwakt het automatisme in
onze hersenen. Wanneer het rode sein oplicht moet de machinist
stoppen. Logisch... Of toch niet, want wanneer het rode en
witte licht branden, mag hij toch door het rood rijden om
te rangeren. Dit doet wederom afbreuk aan de sterkte van het
signaal "rood" of "stop". Zeker in crisissituaties
wanneer men terugvalt op automatismen kan dit mee een rol
spelen in een foutenketen.
*
Onvoldoende opleiding
Jonge treinbestuurders moeten niet alleen een goede kennis
van de seinen hebben, het moet dus een automatisme zijn. Het
herkennen en kunnen interpreteren van abnormale zaken en hierop
gepast reageren vraagt ervaring en inzicht. Onervaren bestuurders
hebben nood aan een begeleider. Door de hoge werkdruk en personeelstekort
blijkt dat niet altijd evident. Bij de treinramp in Pécrot
was onervarendheid van de bestuurder een deel van de oorzaak
bij het negeren van het rood sein. Ook de seingevers belden
eerst naar de foute centrale en die informatie werd tenslotte
niet begrepen door het taalverschil Vlaanderen-Wallonië...
Automatisch
veiligheidssysteem
Het
mag duidelijk zijn dat de zogenaamde menselijke fouten vaak
terug te brengen zijn op een slechte ergonomie. De omgeving
is onvoldoende afgestemd op de mens. Maar een fout valt nooit
uit te sluiten en dan is een automatisch beveiligingssysteem
noodzakelijk. De NMBS heeft hiervoor twee systemen:
Een
krokodil (links) en een baken van het nieuwere veiligheidssysteem
(rechts)
*
Krokodil
Een
"krokodil" is een stalen contact in het spoor, onder
de trein bevindt zich een stalen borstel. Wanneer de machinist
over de krokodil rijdt, krijgt hij een signaal. Bij een groen
sein wordt een negatieve spanning doorgegeven, bij een geel
licht een positieve spanning. Wanneer de trein echter een
rood licht passeert is er geen spanning. De trein weet dus
niet wanneer een rood sein wordt voorbijgereden. Na een geel
sein dient de bestuurder wel expliciet een knop in te drukken
en af te remmen, anders zal de trein automatisch afremmen.
*
Trreinbeïnvloedingssysteem TBL
Een
nieuwer systeem, TBL - Transmissie Baken Locomotief, werkt
met bakens. Deze zenden informatie door naar de machinist
en controleert de snelheid. De signalen van de bakens worden
opgepikt door de locomotief. Bij het negeren van de signalen
volgt een auditief alarmsignaal en zonder verder gevolg zal
een noodremming volgen. Een probleem bij het treinongeluk
in Buizingen was dat de treinen hiermee nog niet waren uitgerust.
seniorenGSM
-
dashboard
- derde
remlicht
-
stemcomputer
-
verkeersbord -
verpakking
- rood
sein
